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MODULO CONTRIBUTO AZIENDA W.1

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  7. Contributo per assistenza a familiare non autosufficiente (cod. rif. W.1)
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Ebce

RICHIESTA CONTRIBUTO AZIENDA
PER ASSISTENZA FAMILIARE NON AUTOSUFFICIENTE

Codice riferimento W1
(i campi con l'asterisco sono obbligatori)
Il sottoscritto
Rappresentante legale dell'Azienda / Titolare / Socio
L'azienda aderisce ad Assoced
L'azienda aderisce ad Lait
L'azienda aderisce al Fondo EASI-fondo di assistenza sanitaria integrativa
L'azienda versa il contributo di assistenza contrattuale cod. W450
CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
ai sensi degli art. 7 e 9 del Regolamento UE 679/2016
Il/La sottoscritto/a, acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell'articolo 13 del GDPR 679//2016
(scarica l'informativa CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI)

Esprime il proprio consenso *
Nega il proprio consenso

Al trattamento dei propri dati obbligatori sopra riportati per la finalità: Evasione richiesta contributo

CHIEDE UN CONTRIBUTO
All'Ente Bilaterale Nazionale Centri Elaborazioni Dati
Via Goito 39 – 00185 Roma.
COMUNICA
i dati per l'erogazione del contributo da parte dell'Ente Bilaterale:
DICHIARA

- Di contribuire all'EBCE da almeno 6 mesi la data di presentazione della richiesta;
- Di essere in regola con i versamenti;
- Che il rapporto di lavoro/societario con l’azienda che versa all’ EBCE e al Fondo EASI è vigente;
- Di non aver mai beneficiato del contributo in oggetto per l'anno in corso;
- Che il familiare bisognoso di assistenza non è in grado di compiere gli atti quotidiani della vita ai sensi della Legge 104/92 art. 3 comma 3;
- Che le attività di assistenza non sono effettuate da familiari del richiedente o del non autosufficiente.
ALLEGA (Si ricorda di controllare le dimensioni dei file allegati che rispettino le specifiche scritte)
Autocertificazione dello stato di famiglia del richiedente dalla quale risulti la composizione del nucleo familiare ed i rapporti di parentela con il familiare per cui si richiede l’erogazione (Max 2MB); *

Autocertificazione attraverso la quale si attesta che le prestazioni non siano state eseguite da uno dei familiari (Max 2MB); *

Copia del verbale rilasciato dalla ASL di appartenenza ai sensi della Legge104/1992 art. 3 comma 3 (“grave condizione di non autosufficienza”) (Max 2MB); *

Copia dei documenti di spesa fiscalmente validi (fatture, ricevute, scontrini fiscali parlanti, ticket, rette di Istituti di Ricovero) riferiti alle spese di assistenza sostenute per il soggetto non autosufficiente fino a concorrenza della somma erogabile intestati al richiedente o al familiare non autosufficiente (Max 2MB); *

Copia della prescrizione del medico curante per le prestazioni mediche, i farmaci e i presidi sanitari (Max 2MB); *

Copia bonifico attestante il versamento al Fondo EASI dell’ultima distinta – se titolare di azienda, socio di società di persone, socio di s.n.c., socio accomandatario di s.a.s, amministratore di società di capitale (Max 4MB); *

Copia della visura camerale - se titolare di azienda, socio di società di persone, socio di s.n.c., socio accomandatario di s.a.s, amministratore di società di capitale (Max 4MB). *

Copia F24 attestante il contributo all’EBCE relativo all’ultimo mese – se titolare di azienda, socio di società di persone, socio di s.n.c., socio accomandatario di s.a.s, amministratore di società di capitale (Max 4MB); *

Eventuali note
Data
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I Soci Costituenti EBCE

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